2025. 5. 27. 20:50ㆍ카테고리 없음
우리나라 국민의 3,900만 명 이상이 가입한 실손의료보험. 병원비 부담을 덜 수 있다는 장점 덕분에 국민 건강보장의 ‘제2의 건강보험’이라 불릴 만큼 많은 사람들이 이용하고 있습니다.
하지만 정작 보험금 청구 절차가 너무 복잡하다는 이유로, 청구를 포기하는 사례가 적지 않습니다. 이런 불편을 해소하기 위해 추진되고 있는 것이 바로 ‘실손보험 청구 간소화 제도’입니다.
2025년 현재, 이 제도는 단계적으로 확대 시행 중이며 올해부터 의원급 의료기관으로도 대상이 확대될 예정입니다.
실손보험 청구 간소화
기존의 실손보험 청구 절차는 다음과 같습니다. 병원에서 진료 후 환자가 진단서, 진료비 영수증, 세부내역서 등을 직접 받아 보험사에 제출해야 보험금을 받을 수 있었습니다. 통원 진료나 소액 청구의 경우, 이런 번거로움 때문에 보험금 청구를 포기하는 경우가 많았죠.
실손보험 청구 간소화 제도는 이 과정을 간단히 바꾸자는 취지에서 시작되었습니다.
환자의 동의 하에 병원이 진료 관련 서류를 전자문서로 보험사에 직접 전송하면, 환자는 별도의 서류를 제출할 필요 없이 청구를 마칠 수 있는 방식입니다.
2025년 기준 시행 현황
실손보험 청구 간소화는 이미 몇 차례 입법 논의 끝에, 2024년 말부터 병원급 의료기관을 중심으로 1단계 시행이 시작되었습니다. 그리고 2025년 10월부터는 의원급 의료기관과 약국으로까지 확대가 예정되어 있습니다. 이는 실손보험 청구가 가장 빈번하게 발생하는 1차 의료기관까지 제도가 확대되는 중요한 전환점입니다.
현재 병원급 의료기관에서는 약 25% 정도가 제도에 참여하고 있으며, 일부 대형 병원과 지방 공공병원이 우선 도입에 나선 상황입니다.
제도의 장점
무엇보다 환자가 별도로 병원을 방문하거나 서류를 준비할 필요 없이 스마트폰으로 간단히 보험금을 청구할 수 있다는 점은 큰 장점입니다. 특히 고령층이나 디지털 기기에 익숙하지 않은 사람들도 병원에서 동의만 하면 자동 청구가 가능해집니다.
2023년 한 보험사 조사에 따르면, 실손보험 청구 포기 경험이 있는 고객 중 60%가 ‘서류 준비가 귀찮아서’라는 이유를 들었습니다. 전자청구가 본격화되면 이런 비효율이 크게 줄어들 것으로 기대됩니다.
전자문서 형태로 청구서류가 자동 접수되면, 보험사 역시 업무 처리 속도와 정확도를 높일 수 있습니다. 이는 장기적으로 보험금 지급 지연 문제도 해소할 수 있는 기반이 됩니다.
해결해야 할 과제
그러나 청구 간소화 제도가 순조롭게 정착되기 위해서는 몇 가지 해결 과제가 남아 있습니다.
의료기관 입장에서는 시스템 구축과 유지에 추가 비용이 발생하지만, 그에 대한 보상은 거의 없는 상황입니다. 특히 동네 병·의원은 행정 부담을 이유로 참여를 꺼리는 곳도 많습니다.
진료기록이 보험사에 자동으로 전송된다는 구조는, 환자 입장에서 민감한 정보가 외부에 노출될 수 있다는 우려를 낳기도 합니다. 이에 따라 병원은 환자의 동의를 철저히 받아야 하며, 보험사 역시 정보 유출 방지 체계를 확립해야 합니다.
일부 보험사는 핀테크 업체를 통한 서류 전송 수신을 거부하거나 제한하고 있어, 청구 자동화가 실제로 제대로 작동하지 않는 경우도 있습니다. 이 역시 제도 정착을 위한 협의가 필요한 부분입니다.
정부는 2025년 의원급 확대 시행을 앞두고 의료계와 보험업계 간 중재를 통해 참여율을 높이기 위한 인센티브 방안을 논의 중입니다. 행정 업무를 줄이는 대신 수수료를 지원하거나, 공공기관을 통해 청구 통합 시스템을 제공하는 방식이 검토되고 있습니다.
장기적으로는 실손보험 외에도 암보험, 수술보험 등 기타 건강보험 상품까지 전자 청구가 가능하도록 제도를 확장할 계획도 논의되고 있습니다.
실손보험 청구 간소화는 단순한 절차 개선이 아닙니다. 국민의 의료비 보장 접근성을 높이고, 보험금 지급의 투명성과 효율성을 강화할 수 있는 중요한 정책입니다. 2025년 현재, 제도는 아직 초기 단계지만 분명히 필요한 방향으로 가고 있습니다.
